ミツウロコガス ミツウロコグループ

利用停止申込フォーム

ご注意
  1. インターネットでのお申し込みの場合は本日より7日目以降の受付となります。引越し(退去)予定日より7日を切っているお客様はお手数ですが、お電話にてご連絡いただきます様お願いいたします。
  2. ガスの閉栓には立会が必要となり、手続きには30分程お時間をいただきます。

※保証金について
入居時に、保証金(1万円)をお預りいたしましたお客様につきましては、退去時の最終ガス料金清算後、無利息でお振込みにてご返却させていただきます。
なお、月々のガス料金を口座振替でお支払いいただいているお客様は、現在ご登録のお口座へお振り込みさせていただくことが可能です。
ご登録口座をお持ちでない方、または、新たに指定口座への振り込みを希望される方は、お手数ですが、最終検針に当社の担当がお伺いした際に指定される振込先をお知らせいただきますよう、お願い申し上げます。

契約者様情報

漢字

フリガナ

※電話番号は携帯電話番号もしくは固定電話番号をハイフンなしで入力ください

電話番号

電話番号(再入力)

メールアドレス

メールアドレス(再入力)

※mitsuuroko.co.jpドメインからのメールを受信できるよう設定をお願いします。

数値11桁

現住所

※郵便番号を入力いただくと自動で都道府県、市区町村まで表示されます。

郵便番号 ハイフン無し

都道府県

市区町村

番地・建物名

転出先情報

※郵便番号を入力いただくと自動で都道府県、市区町村まで表示されます。

郵便番号 ハイフン無し

都道府県

市区町村

番地・建物名

お引越(退去)日

年月日 入力例:2019-01-02(Internet Explorerをお使いのお客様のみ)

時間

その他情報

お支払い状況

口座振替クレジットその他

保証金預かり証

ありなし

※個人情報のお取扱いについて
当社の保護方針につきましては、下記のサイトにて確認ください。
http://www.mitsuuroko.co.jp/info/privacy.html
利用目的
当サイトで入力されたお客様の情報は、下記の目的で利用いたします。
  • 当社からの入居または退去に関する確認のご連絡のため
  • LPガスの供給に関わる各種お手続きのため
  • LPガスの供給に関わる保安点検等のため
  • LPガスの料金の決済に関わるお手続きおよび精算に関わる業務のため
  • LPガスの消費機器・警報器等及び住宅設備の販売、設置、修理及び点検と、これらに関わるアフターサービス提供のため
  • キャンペーン等のご連絡のため
尚、当社は上記の業務を円滑に遂行するため、金融機関、クレジットカード会社、コンビニエンスストア、関係会社、協力会社(コールセンター、ガス配送事業者、工事会社等)、情報処理会社等へ業務の一部を委託する事があります。その場合、目的の範囲内で提供するものとし、また委託先との間で取り扱いに関する契約を結び、安全かつ適切に利用されるよう監督いたします。
※ガス漏れ警報器について
集合住宅にお住まいのお客様におかれましては、LPガスを安全にご利用いただく為に、ガス漏れ警報器の取付をお願いしております。ご自身の安全だけでなく、お隣様への被害拡大を防止する対策として、ご理解いただきますようお願いいたします。警報器は月々¥100(税別)のレンタルとなり、入居時の点検の際に取り付けさせていただき、毎月のガス料金とご一緒に請求させていただきます。

保証金および個人情報のお取扱いについて同意する

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